Subungual exostosis, çoğunlukla gençlerde ve özellikle ayak başparmağının distal falanksında gelişen benign, kemik ve kıkırdak oluşturan bir neoplazidir. Ağrı, ayakkabı ile rahatsızlık, tırnak plağında yükselme veya deformasyonla ortaya çıkabilir. Klinik olarak verruka, pyogenic granuloma ya da başka bir tırnak yatağı lezyonu sanılabildiği için tanı; anatomik yerleşim, radyografi ve histolojinin birlikte değerlendirilmesini gerektirir.[1,2]
Klinik ve radyolojik bağlam
Lezyon genellikle distal falanksın dorsal veya dorsomedial yüzünden tırnak yatağına doğru uzanan ekzofitik bir kemik çıkıntısı oluşturur. Ayak başparmağı en sık yerleşimdir; diğer ayak ve el parmaklarında da görülebilir. Kırk sekiz olguluk bir seride hastaların yaş ortalaması 20, lezyonların en sık yerleşimi halluks ve travma öyküsü bulunan olgu sayısı 27/48 olarak bildirilmiştir.[1] Travma sık eşlik edebilse de her olguda bulunmaz ve tek başına etiyolojiyi açıklamaz.
Radyografi, deri veya tırnak yatağı kökenli bir kitleden ayrımda kritik önemdedir. Bununla birlikte küçük ve henüz yeterince mineralize olmamış yüzeyel bölüm radyografide lezyonun gerçek boyutundan daha az belirgin olabilir. Patoloğun örneği değerlendirirken radyolojik olarak distal falanksla ilişkinin gösterilip gösterilmediğini bilmesi önemlidir.
Morfoloji
Klasik lezyonun yüzeyinde fibrokartilajinöz bir başlık, daha derinde ise örgü kemikten olgun trabeküler kemiğe değişen ossifikasyon bulunur. Fibrokartilajinöz bölüm düzensiz kondroid odaklar, iğsi fibroblastik hücreler ve endokondral ya da intramembranöz kemikleşmenin bir arada bulunduğu heterojen bir görünüm gösterebilir.[2,3]
Başlıktaki hücresellik ve düzensiz ossifikasyon, özellikle parçalı veya yönü belli olmayan örneklerde gereğinden fazla kuşku yaratabilir. Mayo Clinic’in 44 olguluk serisinde aktif fibrocartilaginous cap’in zaman zaman sarkomu taklit edebildiği, ancak gerçek anaplazi bulunmadığı ve malign dönüşüm görülmediği bildirilmiştir.[3]
Üzerindeki tırnak yatağında ülserasyon, granülasyon dokusu ve reaktif skuamöz hiperplazi gelişebilir. Daha önemlisi, yüzeyel dokuda nodular fasciitis benzeri reaktif myofibroblastic proliferation bulunabilir.[4] Bu alanlar lezyonun kemik oluşturan tabanından ayrı örneklenirse tanı yalnızca reaktif bir yumuşak doku proliferasyonu düzeyinde kalabilir.
İmmünohistokimya ve moleküler özellikler
Rutin immünohistokimyanın tanıyı belirleyen özgül bir rolü yoktur. Keratin, S100, SATB2 veya düz kas belirteçlerinden oluşan geniş paneller; radyolojik ilişki ve karakteristik zonasyon gösterilmeden uygulandığında tanıyı kolaylaştırmaktan çok yorumu karmaşıklaştırabilir. İmmünohistokimya, ancak sınırlı örnekte belirli bir taklitçiyi dışlamak için morfolojiye göre seçilmelidir.
Subungual exostosis olgularında tekrarlayan t(X;6) değişiklikleri tanımlanmış; moleküler sitogenetik incelemelerde kırılma bölgelerinin COL12A1 ve COL4A5 lokuslarını etkilediği gösterilmiştir.[5] Bu bulgu lezyonun yalnızca travmaya bağlı reaktif bir çıkıntı olmadığını, klonal bir neoplazi olabileceğini destekler.
Ancak burada önemli bir sınır vardır: Bu çalışma, rutin tanıda kullanılabilecek tek ve zorunlu bir füzyon transkripti tanımlamamıştır. Dolayısıyla “COL12A1/COL4A5 yeniden düzenlenmesi” morfolojik-radyolojik tanının yerine geçen standart bir test olarak görülmemelidir.
Ayırıcı tanı
Osteochondroma
En önemli ayrım Osteochondroma ile yapılır. Osteochondroma’da hyaline cartilage cap, büyüme plağını andıran daha düzenli endokondral ossifikasyon ve konak kemiğin korteks-medullasıyla devamlılık beklenir. Subungual exostosis ise tipik olarak daha düzensiz fibrokartilajinöz başlık gösterir ve farklı bir osteokondral organizasyona sahiptir. On bir olguluk karşılaştırmalı çalışma, iki lezyonun klinik, radyolojik ve histolojik olarak ayrı antiteler olduğunu desteklemiştir.[6]
Sadece “tırnak altında kemik-kıkırdak oluşturan lezyon” tanımıyla yetinmek bu ayrımı ortadan kaldırır. Radyolojideki kemik bağlantısı ve histolojik başlık tipi birlikte değerlendirilmelidir.
Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation
Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation daha düzensiz osteokondral organizasyon, belirgin bazofilik mineralize matriks ve yer yer daha çarpıcı kondrosit atipisi gösterebilir. Subungual exostosis’in hücresel başlığı tek başına bu tanıya götürmemelidir; lezyonun distal falanks ve tırnak yatağıyla tipik ilişkisi güçlü bir bağlamsal veridir.
Soft tissue chondroma ve Synovial chondromatosis
Yüzeyel veya parçalı biyopside yalnız kondroid doku görülürse Soft tissue chondroma düşünülebilir. Kemikle bağlantının gösterilmesi Subungual exostosis lehinedir. Çoklu nodüller ve sinovyal ortam ise Synovial chondromatosis’i destekler.
Periungual yumuşak doku lezyonları
Verruca vulgaris, pyogenic granuloma, glomus tumour ve amelanotic melanoma klinik olarak benzer başvuruya yol açabilir. Histolojik olarak yüzeyel granülasyon dokusu ya da myofibroblastic proliferation görülmesi alttaki kemik lezyonunu dışlamaz. Klinik-radyolojik uyumsuzluk varsa daha derin örnekleme istenmelidir.
Tanısal tuzaklar
- Yüzeyel biyopsi: Yalnız ülserasyon, granülasyon dokusu veya nodular fasciitis benzeri proliferasyon örneklenebilir.[4]
- Hücresel fibrokartilajinöz başlık: Belirgin proliferasyon ve düzensiz ossifikasyon, bağlamdan koparıldığında sarcoma kuşkusu yaratabilir.[3]
- Osteochondroma ile eş anlamlı kullanma: İki lezyonun başlık yapısı ve kemikle ilişkisi aynı değildir.[6]
- Radyolojiyi görmeden sınıflandırma: Subungual yerleşimli bir biyopside kemik bağlantısının bilinmemesi, Soft tissue chondroma veya yalnızca reaktif lezyon tanısına yol açabilir.
- Moleküler bulguyu aşırı yorumlama: COL12A1/COL4A5 lokuslarını etkileyen yeniden düzenlenme, tek başına rutin bir tanı algoritması veya malignite göstergesi değildir.[5]
Tanısal odak: Tırnak altı anatomik yerleşim, distal falanksla radyolojik ilişki ve düzensiz fibrokartilajinöz başlıktan trabeküler kemiğe geçiş birlikte aranmalıdır. Yüzeyel reaktif değişiklikler, alttaki esas lezyonu örtebilir.
Kaynaklar
- Chiheb S, Slimani Y, Karam R, Marnissi F, Hali F. Subungual Exostosis: A Case Series of 48 Patients. Skin Appendage Disorders. 2021;7:475-479. PMID: 34901179. DOI: 10.1159/000516660. PubMed · DOI
- Ippolito E, Falez F, Tudisco C, et al. Subungual exostosis. Histological and clinical considerations on 30 cases. Italian Journal of Orthopaedics and Traumatology. 1987;13:81-87. PMID: 3692801. PubMed
- Landon GC, Johnson KA, Dahlin DC. Subungual exostoses. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume. 1979;61:256-259. PMID: 422611. PubMed
- Fox R, Katsarma E, Tiffin N, Singh M. Subungual Exostosis Presenting as a Pyogenic Granuloma-like Lesion with Reactive Myofibroblastic Proliferation in Two Young Women. Dermatopathology. 2022;9:148-154. PMID: 35735660. DOI: 10.3390/dermatopathology9020024. PubMed · DOI
- Storlazzi CT, Wozniak A, Panagopoulos I, et al. Rearrangement of the COL12A1 and COL4A5 genes in subungual exostosis: molecular cytogenetic delineation of the tumor-specific translocation t(X;6)(q13-14;q22). International Journal of Cancer. 2006;118:1972-1976. PMID: 16284948. DOI: 10.1002/ijc.21586. PubMed · DOI
- Lee SK, Jung MS, Lee YH, et al. Two distinctive subungual pathologies: subungual exostosis and subungual osteochondroma. Foot & Ankle International. 2007;28:595-601. PMID: 17559767. DOI: 10.3113/FAI.2007.0595. PubMed · DOI