Uterin düz kas tümörlerinde zaman zaman oldukça ürkütücü görünen, belirgin hiperkromatik ve pleomorfik nükleuslara sahip hücrelerle karşılaşabiliyoruz.
Özellikle bu değişikliklerin yalnızca fokal bir alanda bulunması, tümörün geri kalanının tamamen klasik leiomyom morfolojisinde olması ve eşlik eden mitotik aktivite veya nekroz bulunmaması durumunda önemli bir soru ortaya çıkıyor:
Bu tümör STUMP olarak mı raporlanmalı, yoksa benign bir leiomyom varyantı olarak mı değerlendirilmelidir?
Örnek olgu
Uterusta iyi sınırlı, makroskopik ve mikroskopik olarak büyük ölçüde klasik leiomyom görünümünde bir tümör düşünelim.
Tümörün:
- büyük bölümünde tipik iğsi düz kas hücreleri mevcut,
- periferik küçük bir alanda belirgin nükleer pleomorfizm ve hiperkromazi var,
- bizarre, iri ve düzensiz nükleuslu hücreler izleniyor,
- mitotik aktivite saptanmıyor,
- atipik mitoz yok,
- koagülatif tümör hücre nekrozu yok.
Bu kombinasyon, tek başına STUMP tanısı koymak için yeterli değildir.
Uterin düz kas tümörlerinde üç temel parametre
Klasik değerlendirmede üç morfolojik özellik birlikte ele alınır:
- Sitolojik/nükleer atipi
- Mitotik aktivite
- Koagülatif tümör hücre nekrozu
Bu parametrelerden yalnızca birinin bulunması, özellikle bunun nükleer atipi olması, otomatik olarak malignite veya belirsiz malign potansiyel anlamına gelmez.
Uterin düz kas tümörlerinde en fazla ağırlık verilmesi gereken özelliklerden biri tümör hücre nekrozudur.
Atipi ise tek başına çok daha az spesifiktir.
Leiomyoma with bizarre nuclei
Güncel terminolojide eski kaynaklarda kullanılan:
- atypical leiomyoma
- symplastic leiomyoma
- bizarre leiomyoma
gibi isimlerin yerine genellikle:
Leiomyoma with bizarre nuclei (LBN)
terimi kullanılmaktadır.
Bu tümörlerde oldukça belirgin, hatta ilk bakışta leiomyosarkomu düşündürebilecek derecede pleomorfik hücreler bulunabilir.
Ancak karakteristik olarak:
- mitotik aktivite düşüktür,
- atipik mitoz beklenmez,
- koagülatif tümör hücre nekrozu bulunmaz.
En önemli noktalardan biri de bizarre hücrelerin tüm tümöre yayılmış olmak zorunda olmamasıdır.
Atipi fokal olabilir mi?
Evet.
Leiomyoma with bizarre nuclei olgularında bizarre hücreler:
- fokal,
- multifokal
- veya diffüz
dağılım gösterebilir.
Bu nedenle yalnızca:
"Atipi çok küçük bir alanda"
olması LBN tanısını dışlamaz.
Aksine tümörün büyük bölümünün klasik leiomyoma morfolojisinde olup küçük bir alanda oldukça belirgin bizarre nükleer değişiklikler göstermesi bu tümörlerde karşılaşılabilen bir paterndir.
STUMP ne zaman düşünülmeli?
Smooth muscle tumor of uncertain malignant potential (STUMP) belirli bir morfolojik bulgunun adı değildir.
STUMP, tümörün benign leiomyoma veya leiomyosarkom kriterlerini kesin olarak karşılamadığı ara durumlarda kullanılan bir tanısal kategoridir.
Dolayısıyla:
Belirgin atipi var → STUMP
şeklinde doğrudan bir eşleştirme yapılmamalıdır.
Örneğin belirgin nükleer atipi bulunan bir tümörde:
- mitotik aktivitenin anlamlı derecede artması,
- nekrozun niteliğinin kuşkulu olması,
- tümör hücre nekrozu olasılığının dışlanamaması,
- infiltratif büyüme,
- atipik mitozlar
gibi ek özellikler bulunması sınıflamayı değiştirebilir.
Buna karşılık:
belirgin nükleer atipi + düşük/yok mitotik aktivite + tümör hücre nekrozu yokluğu
kombinasyonu klasik olarak leiomyoma with bizarre nuclei yönündedir.
Nekroz konusunda dikkat
Uterin düz kas tümörlerinde yalnızca "nekroz var/yok" şeklinde değerlendirme yapmak yeterli değildir.
Önemli olan:
Koagülatif tümör hücre nekrozu var mı?
sorusudur.
Leiomyomlarda:
- infarkt tipi nekroz,
- hyalinizasyon,
- dejeneratif değişiklikler
görülebilir.
Bunların gerçek tümör hücre nekrozundan ayrılması gerekir.
Özellikle nekrotik alanın sınırında tümör hücrelerinin ve stromanın davranışı dikkatle değerlendirilmelidir.
Periferik atipi neden önemli?
Atipinin tümörün periferinde bulunması tek başına malignite göstergesi değildir.
Ancak pratik olarak böyle bir alan görüldüğünde yapılması gereken en önemli şey:
o bölgeyi daha geniş örneklemektir.
Çünkü küçük bir odakta:
- artmış mitotik aktivite,
- atipik mitoz,
- infiltratif büyüme
- veya gerçek tümör hücre nekrozu
bulunup bulunmadığından emin olmak gerekir.
Dolayısıyla periferik fokal atipi:
"Bu kesin STUMP'tır"
demekten çok,
"Bu alanı biraz daha örnekleyelim"
dedirtmelidir.
FH-deficient leiomyoma akılda tutulmalı mı?
Belirgin nükleer atipi içeren uterin leiomyomlarda bir diğer önemli konu fumarate hydratase (FH)-deficient leiomyoma olasılığıdır.
Özellikle aşağıdaki morfolojik özellikler varsa dikkat edilmelidir:
- belirgin eozinofilik makronükleoller,
- perinükleoler halo,
- bizarre nükleer değişiklikler,
- staghorn benzeri damarlar,
- alveoler tip ödem,
- eozinofilik sitoplazmik globüller.
Bu morfoloji mevcutsa FH kaybı açısından immünohistokimyasal/moleküler değerlendirme gündeme gelebilir.
Ancak her fokal bizarre nükleer atipi gösteren leiomyoma için geniş bir immünohistokimyasal panel gerekli değildir.
Morfoloji yine ilk basamaktır.
Pratik yaklaşım
Uterin düz kas tümöründe belirgin nükleer atipi gördüğümüzde ilk refleksimiz STUMP veya leiomyosarkom olmamalıdır.
Önce üç temel soruyu yanıtlamak daha yararlıdır:
1. Gerçek tümör hücre nekrozu var mı?
2. Mitotik aktivite ne kadar?
3. Atipik mitoz var mı?
Ardından:
- tümör sınırı,
- hücresellik,
- atipinin dağılımı,
- morfolojik varyantlar
- ve FH-deficient leiomyoma düşündüren özellikler
değerlendirilmelidir.
Akılda kalacak kısa formül
Bizarre atipi tek başına malignite değildir.
Bizarre atipi + mitoz yok/düşük + tümör hücre nekrozu yok → öncelikle leiomyoma with bizarre nuclei
Atipi + ek kuşkulu kriterler → STUMP/LMS açısından yeniden değerlendirme
Özellikle fokal nükleer atipinin varlığı tek başına tümörü STUMP kategorisine taşımamalıdır.
Uterin düz kas tümörlerinde korkutucu görünen bir çekirdek, her zaman korkutucu biyolojik davranış anlamına gelmez.