Ön mediasten kitleleri çocuklarda ve adölesanlarda her zaman dikkat isteyen bir başlıktır. Klinikçi için tablo çoğu zaman “büyük mediastinal kitle”dir; patolog için ise soru daha keskindir:
Bu lezyon benign matür teratom mu, immatür teratom mu, yoksa mikst/malign germ hücreli tümör mü?
Teratomlar, birden fazla germ yaprağına ait dokular içeren germ hücreli tümörlerdir. Mediastende en sık ön mediasten yerleşimlidir. Çocuklarda nadir görülürler; ancak ön mediasten germ hücreli tümörleri içinde önemli bir yer tutarlar.
Ön Mediasten Kitlesinde İlk Düşünce: 4T
Ön mediasten kitleleri klasik olarak “4T” ile hatırlanır:
- Thymic lezyonlar
- Teratom / germ hücreli tümörler
- Thyroid / paratiroid kökenli lezyonlar
- Terrible lymphoma
Çocuk ve gençlerde ayırıcı tanıda özellikle lenfoma ve germ hücreli tümörler ön plandadır. Radyoloji, serum belirteçleri ve histoloji birlikte değerlendirilmeden kesin tanıya gitmek risklidir.
Radyolojik İpucu: Yağ, Sıvı, Kalsifikasyon
Matür mediastinal teratomlar BT’de çoğu zaman heterojen görünür. Şu bulgular tanıyı destekler:
- Kistik alanlar
- Yağ komponenti
- Kalsifikasyon
- Diş / kemik benzeri sert yapılar
- Yumuşak doku komponenti
- Bazen yağ-sıvı seviyesi
Ancak önemli bir tuzak vardır:
Her teratom klasik “yağ + kalsifikasyon” görünümünü vermeyebilir. Bazı olgular enfeksiyon, rüptür, plevral efüzyon, pnömoni veya mediastinal apseyi taklit edebilir.
Patolog İçin Makroskopi: Tanının Yarısı Burada
Mediastinal teratomda makroskopi çok değerlidir. Özellikle büyük kitlelerde şu alanlardan mutlaka örnek alınmalıdır:
- Solid, gri-beyaz veya etsi alanlar
- Kistik duvar kalınlaşmaları
- Papiller / polipoid çıkıntılar
- Hemorajik ve nekrotik alanlar
- Kalsifiye / kemiksi alanlar
- Saç, sebum veya keratin içeren alanlar
- Komşu akciğer, plevra veya perikard ile yapışık alanlar
- Rüptür veya dış yüzey inflamasyonu düşündüren alanlar
- Cerrahi sınır veya çevre doku ilişkisi
Büyük tümörlerde yalnızca “saç, sebum, kist” görmek yeterli değildir. Solid ve şüpheli alanlar geniş örneklenmelidir. Çünkü tanıyı değiştirecek küçük bir immatür veya malign komponent, tümörün kaderini değiştirebilir.
Matür Kistik Teratom Histolojisi
Matür teratomda iyi diferansiye, matür dokular izlenir. Bu dokular yerleşim yerine yabancıdır ve farklı germ yapraklarını temsil eder.
Ektodermal dokular
- Keratinize skuamöz epitel
- Deri ekleri
- Kıl follikülleri
- Sebase bezler
- Ter bezleri
- Sinir / glial doku
Endodermal dokular
- Respiratuvar epitel
- Bronşial tip glandlar
- Gastrointestinal tip epitel
- Müsinöz glandüler yapılar
- Pankreatik doku
- Tiroid dokusu
Mezodermal dokular
- Yağ dokusu
- Kartilaj
- Kemik
- Düz kas
- Fibromusküler doku
- Damar yapıları
Matür teratom tanısı için bu dokuların matür görünümde olması beklenir. Belirgin sitolojik atipi, yüksek mitotik aktivite, primitif blastematöz alanlar, immatür nöroepitelyal doku veya malign germ hücreli komponent olmamalıdır.
İmmatür Teratom: Ne Aranmalı?
İmmatür teratomda matür dokular yanında embriyonel / immatür dokular bulunur. En kritik bulgu çoğu zaman immatür nöroepitelyal dokudur.
Aranacak bulgular:
- İmmatür nöroepitelyal tübüller
- Rozet benzeri yapılar
- Primitif nöroektodermal alanlar
- Hipersellüler embriyonel mezenkim
- İmmatür kıkırdak
- Küçük yuvarlak mavi hücreli blastematöz alanlar
- Artmış mitotik aktivite
Bu alanlar küçük odaklar halinde olabilir. Bu nedenle büyük tümörlerde geniş örnekleme şarttır.
Raporlamada şu cümle önemlidir:
Yoğun örneklemeye rağmen immatür nöroepitelyal doku izlenmemiştir.
Bu cümle, matür teratom tanısını güçlendirir.
Malign Germ Hücreli Komponentleri Dışlamak
Mediastinal teratomda özellikle çocuk ve adölesanlarda şu komponentler aranmalıdır:
Yolk sac tümör
- Retiküler / mikrokistik patern
- Schiller-Duval cisimcikleri
- Hiyalin globüller
- AFP ve Glypican-3 pozitifliği
- SALL4 pozitifliği
Serum AFP yüksekliği varsa mutlaka dikkatle aranmalıdır.
Embriyonal karsinom
- Solid, glandüler veya papiller yüksek dereceli epitelyal tümör
- Belirgin nükleer atipi
- Yüksek mitotik aktivite
- CD30, OCT3/4 ve SALL4 pozitifliği
Koryokarsinom
- Sito/sinsityotrofoblastik hücreler
- Yaygın hemoraji
- Nekroz
- beta-hCG pozitifliği
Seminom / germinom
- Geniş berrak sitoplazmalı tümör hücreleri
- Fibrovasküler septalar
- Lenfositik infiltrasyon
- OCT3/4, SALL4, PLAP, CD117 pozitifliği
Bu komponentlerden biri varsa tanı artık “basit matür teratom” değildir. Mikst germ hücreli tümör başlığına girer ve klinik yaklaşım tamamen değişir.
Somatik Tip Malignite: Nadir Ama Kritik
Matür teratom içinde nadiren somatik tip malignite gelişebilir. Bu alanlar genellikle solid, nodüler, nekrotik veya hızlı büyüyen komponentler şeklinde karşımıza çıkar.
Görülebilecek maligniteler:
- Adenokarsinom
- Skuamöz hücreli karsinom
- Nöroendokrin tümör / karsinom
- Sarkom
- Melanom
- Hematolojik malignite
Bu nedenle “matür teratom” tanısı koyarken özellikle solid nodüller iyi örneklenmelidir. Küçük bir malign odak, prognozu ve tedavi planını değiştirebilir.
Rüptür, Enfeksiyon ve Pnömoni Tuzağı
Mediastinal matür teratomlar genellikle yavaş büyür. Ancak büyük lezyonlarda rüptür, enfeksiyon veya komşu yapılara inflamatuvar yayılım görülebilir.
Rüptür şu alanlara olabilir:
- Plevral boşluk
- Perikard
- Trakeobronşial sistem
- Akciğer parankimi
- Mediastinal yumuşak doku
Bu durumda klinik tablo şu şekilde algılanabilir:
- Pnömoni
- Ampiyem
- Mediastinal apse
- Plevral efüzyon
- Perikardiyal efüzyon
- Hemoptizi
- Nadiren trikoptizi
Histolojide rüptür/enfeksiyon lehine bulgular:
- Dış yüzeyde fibrinopürülan inflamasyon
- Abseleşme
- Granülasyon dokusu
- Keratin/sebase materyale karşı yabancı cisim tipi dev hücre reaksiyonu
- Plevral fibrinöz inflamasyon
- Komşu akciğerde akut süpüratif pnömoni
- Fokal duvar defekti veya içerik saçılımı
Bu bulgular varsa raporda “rüptür/sekonder enfeksiyon ile uyumlu değişiklikler” şeklinde temkinli ama yönlendirici ifade kullanılabilir.
Ayırıcı Tanı
1. Lenfoma
Çocuklarda ön mediasten kitlesinin en önemli ayırıcı tanılarındandır. Özellikle T-lenfoblastik lenfoma ve Hodgkin lenfoma düşünülmelidir.
Teratomda beklenen heterolog matür dokular lenfomada yoktur.
2. Timik kist / timik lezyonlar
Timik kist, timik hiperplazi ve nadiren thymoma ayırıcı tanıya girer. Ancak çocukta thymoma oldukça nadirdir. Teratomda deri eki, yağ, kıkırdak, kemik, respiratuvar veya gastrointestinal epitel gibi çok farklı dokuların birlikteliği ayırıcıdır.
3. Diğer germ hücreli tümörler
Mediastinal germ hücreli tümörler şu başlıklarda değerlendirilir:
- Seminom / germinom
- Yolk sac tümör
- Embriyonal karsinom
- Koryokarsinom
- İmmatür teratom
- Mikst germ hücreli tümör
Serum belirteçleri önemlidir:
- AFP
- beta-hCG
- LDH
4. Bronkojenik / perikardiyal / foregut kistleri
Kistik mediastinal kitle yapabilirler. Ancak teratomda kistik yapı yanında yağ, kalsifikasyon, deri eki, kıkırdak veya farklı epitel tiplerinin birlikteliği beklenir.
5. Enfeksiyon, apse, ampiyem
Rüptüre veya enfekte teratom enfeksiyöz süreçleri taklit edebilir. Pürülan içerik veya plevral inflamasyon varsa, yalnızca enfeksiyon tanısında kalmamak gerekir. Kitle duvarı ve solid alanlar dikkatle incelenmelidir.
İmmünohistokimya Ne Zaman Gerekir?
Tipik matür teratomda İHK çoğu zaman gerekmez. Ancak solid alan, immatür görünüm veya malign komponent şüphesi varsa panel genişletilir.