Lenfositik Kolit: Tanı Kriterleri, Tuzaklar ve Pratik Yaklaşım
Lenfositik kolit, kronik sulu ve kansız ishalle seyreden mikroskobik kolit alt tiplerinden biridir. Kolonoskopide mukoza çoğunlukla normal veya normale yakın göründüğü için tanı, kolon biyopsilerinin histopatolojik değerlendirilmesine dayanır.
Tanı ilk bakışta basit görünür:
Yüzey epitelinde 100 epitel hücresi başına en az 20 intraepitelyal lenfosit.
Ancak günlük pratikte asıl sorun lenfositleri saymak değil; hangi epitelde, hangi alanda ve hangi bağlamda saydığımızdır.
Klinik ve endoskopik çerçeve
Lenfositik kolit genellikle şu klinik tabloyla karşımıza çıkar:
- Kronik veya tekrarlayan sulu ishal
- Dışkıda belirgin kan bulunmaması
- Noktürnal ishal
- Dışkılama aciliyeti
- Fekal inkontinans
- Karın ağrısı
- Değişken derecede kilo kaybı
Kolonoskopik görünüm çoğu olguda normaldir. Hafif ödem, eritem veya damar ağında azalma görülebilse de bunlar özgül değildir.
Bu nedenle normal kolonoskopi, lenfositik koliti dışlamaz. Tanı için sağ ve sol kolondan ayrı örnekler alınması gerekir.
Temel histopatolojik kriterler
Lenfositik kolit tanısı için beklenen temel bulgular şunlardır:
- Yüzey epitelinde artmış intraepitelyal lenfositler
- 100 yüzey epitel hücresi başına en az 20 intraepitelyal lenfosit
- Lamina propriada kronik inflamatuvar hücre artışı
- Subepitelyal kollajen bandın belirgin kalınlaşmamış olması
- Kript mimarisinin büyük ölçüde korunması
Lamina propria infiltrasyonu çoğunlukla lenfosit ve plazma hücrelerinden oluşur. Eozinofiller ve az sayıda nötrofil eşlik edebilir.
Belirgin kript distorsiyonu, yaygın bazal plazmositoz veya yoğun aktif inflamasyon klasik lenfositik kolit için beklenen bulgular değildir.
Sayım yüzey epitelinde yapılmalıdır
Lenfositik kolitte tanısal kriter yüzey epiteli üzerinden tanımlanmıştır.
Kript veya gland epitelinde intraepitelyal lenfositler görülebilir. Ancak kriptlerdeki lenfosit artışı klasik tanı kriterinin yerine geçmez.
Başka bir ifadeyle:
Kript epitelinde lenfosit bulunması destekleyici olabilir; tanıyı belirleyen bulgu intakt yüzey epitelindeki lenfositozdur.
Sayım için seçilen yüzeyin:
- İyi oryante olması
- Tangansiyel kesilmemiş olması
- Erozyon içermemesi
- Belirgin rejeneratif değişiklik göstermemesi
- Lenfoid agregatların doğrudan üzerinde bulunmaması
tercih edilir.
Yüzey epiteli neden önemlidir?
Lenfositik kolitte inflamatuvar hasarın önemli bir bölümü yüzey epitelinde yoğunlaşır.
Yüzey epitelinde şu değişiklikler görülebilir:
- Müsin kaybı
- Epitelde yassılaşma
- Sitoplazmik vakuolizasyon
- Hücresel düzensizlik
- Rejeneratif görünüm
- Yüzey epitelinde fokal ayrılma
- İntraepitelyal lenfositlerle yakın ilişkili epitel hasarı
Bu değişiklikler tanıyı destekler ancak tek başına özgül değildir.
Fokal lenfosit artışı tanı için yeterli midir?
Lenfositik kolit yamalı dağılım gösterebilir. Bu nedenle her biyopsi fragmanında aynı yoğunlukta intraepitelyal lenfosit görülmesi gerekmez.
Bununla birlikte yalnızca:
- Tek bir yüzey segmentinde,
- Bir lenfoid agregatın üzerinde,
- Erozyon kenarında,
- Rejeneratif epitelde veya
- Tek bir biyopsi fragmanında
izlenen fokal lenfosit artışı, klasik lenfositik kolit tanısı için yeterli olmayabilir.
Tanı koymadan önce şu sorular sorulmalıdır:
- Lenfosit artışı intakt yüzey epitelinde mi?
- Artış temsil edici birden fazla alanda mevcut mu?
- Lamina propria inflamasyonu eşlik ediyor mu?
- Kript mimarisi korunmuş mu?
- Bulguları açıklayabilecek lokal bir lezyon var mı?
- Sağ ve sol kolondan yeterli örnek alınmış mı?
Sınırlı ve eşik altı değişikliklerde şu tür bir ifade tercih edilebilir:
Yüzey epitelinde fokal intraepitelyal lenfosit artışı izlenmektedir. Bulgular klasik lenfositik kolit için yeterli yoğunluk ve yaygınlıkta değildir. Klinik ve endoskopik korelasyon önerilir.
İnkomplet mikroskobik kolit
Klinik tablo mikroskobik kolitle uyumlu olduğu halde intraepitelyal lenfosit sayısı klasik eşik değerin altında kalabilir.
Yüzey epitelinde yaklaşık 10–19 intraepitelyal lenfosit/100 epitel hücresi bulunması ve kollajen bandın 10 µm'nin altında olması durumunda inkomplet mikroskobik kolit, lenfositik tip gündeme gelebilir.
Ancak bu tanıda da:
- Klinik uyum,
- Yeterli biyopsi,
- Uygun oryantasyon ve
- Diğer nedenlerin dışlanması
önemlidir.
Hafif veya fokal lenfositoz görülen her olgu inkomplet mikroskobik kolit olarak sınıflandırılmamalıdır.
Erozyon lenfositik kolitin parçası olabilir mi?
Lenfositik kolitte yüzey epitel hasarı görülebilir. Fokal yüzey kaybı veya küçük erozyonlar eşlik edebilir.
Ancak erozyon:
- Tanı için gerekli değildir.
- Tanının temel kriteri değildir.
- Belirgin veya yaygın olduğunda alternatif nedenleri düşündürmelidir.
Erozyon çevresindeki epitel rejeneratif olabilir ve intraepitelyal inflamatuvar hücreler artabilir. Bu nedenle yalnızca erozyon kenarında yapılan lenfosit sayımı yanıltıcı olabilir.
Belirgin erozyon veya ülserasyon varsa şu olasılıklar değerlendirilmelidir:
- İlaç ilişkili mukozal hasar
- Enfeksiyöz kolit
- Erken veya tedavi edilmiş inflamatuvar bağırsak hastalığı
- İskemik hasar
- Mukozal prolapsus
- Divertiküler hastalıkla ilişkili inflamasyon
- Bağırsak hazırlığına bağlı değişiklikler
- İmmün kontrol noktası inhibitörü ilişkili kolit
Lenfositik kolitte hafif fokal aktivite görülebilir; fakat yoğun nötrofilik inflamasyon, yaygın kriptit, kript apseleri veya ülserasyon baskın bulgu olmamalıdır.
Lenfoid agregat üzerindeki epitel
Kolon mukozasındaki lenfoid agregatların üzerini örten epitelde intraepitelyal lenfositlerin fizyolojik olarak artabileceği unutulmamalıdır.
Bu alanlar lenfositik kolit değerlendirmesinde sayım için uygun değildir.
Aksi halde lokal immün yanıt, yanlışlıkla yaygın intraepitelyal lenfositoz şeklinde yorumlanabilir.
CD3 immünohistokimyası gerekli mi?
Çoğu olguda hematoksilen-eozin kesitler tanı için yeterlidir.
CD3 immünohistokimyası şu durumlarda yardımcı olabilir:
- İntraepitelyal lenfosit artışının sınırda olduğu olgular
- Epitel hücreleriyle lenfositlerin ayrımının zor olduğu kesitler
- Belirgin epitel hasarı bulunan alanlar
- İnkomplet mikroskobik kolit şüphesi
Ancak CD3 boyası lenfosit sayısını görsel olarak belirginleştirerek aşırı tanıya yol açabilir. Tanısal eşik, yalnızca immünohistokimyasal boyadaki en yoğun alan üzerinden değerlendirilmemelidir.
İmmünohistokimya morfolojinin yerini almaz.
Biyopsi dağılımı ve örnekleme
Mikroskobik kolit değişiklikleri kolon boyunca eşit dağılmayabilir. Proksimal kolon değişiklikleri daha belirgin olabilir.
Pratik yaklaşım olarak:
- Sağ kolondan çoklu biyopsi
- Sol kolondan çoklu biyopsi
- Örneklerin ayrı kaplarda gönderilmesi
önerilir.
Yalnızca rektosigmoid bölgeden alınan biyopsiler tanıyı kaçırabilir.
Ayrıca biyopsilerin iyi oryante edilmesi, yüzey epitelinin güvenilir biçimde değerlendirilmesini kolaylaştırır.
Ayırıcı tanı
İlaç ilişkili hasar
Proton pompa inhibitörleri, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, seçici serotonin geri alım inhibitörleri ve bazı diğer ilaçlarla mikroskobik kolit arasında ilişki bildirilmiştir.
İlaç ilişkili değişiklikler klasik lenfositik kolit morfolojisini taklit edebilir. Bu nedenle kullanılan ilaçların bilinmesi önemlidir.
Enfeksiyöz veya iyileşme dönemindeki kolit
Enfeksiyon sonrası dönemde yüzey epitelinde lenfosit artışı ve lamina propriada inflamasyon görülebilir.
Nötrofilik aktivitenin belirgin olması, klinik olarak akut başlangıç ve enfeksiyon öyküsü ayırıcı tanıda yardımcıdır.
İnflamatuvar bağırsak hastalığı
Crohn hastalığı ve ülseratif kolitte intraepitelyal lenfosit artışı görülebilir.
Ancak şu bulgular klasik inflamatuvar bağırsak hastalığını destekler:
- Kript mimari bozukluğu
- Kript dallanması
- Kript atrofisi
- Bazal plazmositoz
- Paneth hücre metaplazisi
- Belirgin aktif inflamasyon
- Granülom
- Ülserasyon
Çölyak hastalığı
Lenfositik kolit ile çölyak hastalığı birlikte bulunabilir. Uyumlu klinik bulgular varsa serolojik inceleme ve duodenum biyopsisi değerlendirilmelidir.
Kolorektal polip çevresi
Polip veya başka lokal lezyonların çevresindeki mukozada fokal inflamasyon ve yüzeyel lenfosit artışı görülebilir. Bu değişiklikler yaygın kolon hastalığı olarak yorumlanmamalıdır.
Pratik tanısal yaklaşım
Bir kolon biyopsisinde lenfositik kolit düşünürken şu sırayla ilerlemek yararlıdır:
- Yüzey epitelinin oryantasyonunu değerlendirin.
- İntraepitelyal lenfosit artışının yüzeyde olup olmadığını belirleyin.
- Lenfoid agregat ve erozyon çevresindeki alanları sayım dışında bırakın.
- Lamina propriada inflamasyon artışını değerlendirin.
- Kript mimarisinin korunup korunmadığına bakın.
- Kollajen bandı değerlendirin.
- Nötrofilik aktivite ve erozyonun derecesini belirleyin.
- Sağ ve sol kolon biyopsilerini karşılaştırın.
- İlaç, enfeksiyon ve inflamatuvar bağırsak hastalığı olasılıklarını gözden geçirin.
- Bulguları klinik tabloyla birlikte yorumlayın.
Sonuç
Lenfositik kolit tanısında yalnızca lenfosit sayısına odaklanmak yeterli değildir.
Tanının temelini:
- İntakt yüzey epitelindeki intraepitelyal lenfosit artışı,
- Lamina propria inflamasyonu,
- Korunmuş kript mimarisi,
- Kalınlaşmamış kollajen bandı ve
- Uyumlu klinik tablo
oluşturur.
Kript epitelindeki lenfositler destekleyici olabilir ancak klasik tanı kriteri değildir. Erozyon çevresindeki veya lenfoid agregat üzerindeki fokal lenfosit artışı dikkatle yorumlanmalıdır.
En güvenli yaklaşım, sayısal eşik değerleri morfolojik dağılım ve klinik bağlamdan bağımsız değerlendirmemektir.
Kaynaklar
- Miehlke S, Guagnozzi D, Zabana Y, et al. European guidelines on microscopic colitis. United European Gastroenterology Journal. 2021;9:13–37.
- Langner C, Aust D, Ensari A, et al. Histology of microscopic colitis: review with a practical approach for pathologists. Histopathology. 2015;66:613–626.
- Yuan L, Wu TT, Zhang L. Microscopic colitis: lymphocytic colitis, collagenous colitis, and beyond. Human Pathology. 2023;132:89–101.
- Nielsen OH, Fernandez-Banares F, Sato T, Pardi DS. Microscopic colitis: etiopathology, diagnosis, and rational management. eLife. 2022;11:e79397.
- Pardi DS. Diagnosis and management of microscopic colitis. American Journal of Gastroenterology. 2017;112:78–85.