Periosteal chondrosarcoma, periost altında ve kortikal yüzeyde gelişen, hyaline cartilage üreten nadir bir malignant bone tumour’dur. Çoğu olgu düşük veya orta dereceli sitoloji gösterdiği için tanı yalnızca hücresel atipiye bırakılamaz; lezyonun yüzey merkezli olduğunun, osteochondroma’dan gelişmediğinin ve boyut, kortikal destrüksiyon, periosteal reaksiyon ile yumuşak doku büyümesi gibi malignite bulgularının birlikte gösterilmesi gerekir. En önemli tanısal ayrımlar periosteal chondroma ve periosteal osteosarcoma ile yapılır.
Klinik ve radyolojik bağlam
Tümör çoğunlukla ikinci–dördüncü dekatlarda görülür ve uzun kemiklerin metafiz–diafiz bölgesini tercih eder. Distal femur ile proksimal humerus en sık yerleşimler arasındadır. Ağrı, yavaş büyüyen kitle veya lokal şişlik görülebilir. Klinik seyir genellikle yavaştır; buna karşın lokal nüks ve seyrek metastaz olasılığı vardır.
Görüntülemede korteks yüzeyinde, periost altında yerleşmiş lobüle chondroid kitle izlenir. Beklenen özellikler şunlardır:
- Kortekste geniş tabanlı saucerization/scalloping
- Lezyon kenarında periosteal yeni kemik veya neocortex
- Ring-and-arc tarzında cartilage matrix mineralizasyonu
- Kortikal kalınlaşma, düzensizlik veya fokal destrüksiyon
- T2-ağırlıklı MR’da belirgin hiperintens lobüler cartilage matrix
- Değişken yumuşak doku komponenti
Lezyonun merkezi medüller kavitede değil yüzeydedir. Bununla birlikte sınırlı medüller uzanım tanıyı dışlamaz: 38 olguluk bir seride intramedüller uzanım %26 oranında bildirilmiştir.
2026’da iki referans merkezinden 89 periosteal cartilaginous tumour’un incelendiği çalışmada periosteal chondrosarcoma lehine dört ana özellik belirlenmiştir: tümör boyutu, anatomik yerleşim, peritümöral soft-tissue edema ve agresif periosteal reaksiyon. En uzun çapın ≥5 cm olması güçlü bağımsız öngördürücüydü; humerus ve flat bone yerleşimi de maligniteyle ilişkiliydi. Bu bulgular güçlü bir tanısal bağlam sağlar, ancak boyut tek başına malignite ölçütü değildir.
Morfoloji
Makroskopik olarak tümör korteks yüzeyine oturan, lobüle, mavi-gri ve değişken derecede mineralize bir kitle oluşturur. Fibroz pseudocapsule bulunabilir. Tümör ile korteks arasında saucerization ve reaktif/periosteal kemik gelişimi görülebilir.
Mikroskopide lobüler hyaline cartilage matrix içinde değişken hücresellikte kondrositler bulunur. Sık görülen özellikler şunlardır:
- Orta derecede hücresel cartilage lobülleri
- Myxoid veya mucoid matrix değişikliği
- Büyümüş, hiperkromatik ya da veziküler çekirdekler
- Binükleasyon
- Lobül çevresinde fibroz septalar
- Tümör tabanında enchondral ossification
- Kortikal yüzeyde ve Haversian sistemlerde infiltrasyon
- Reaktif neocortex oluşumu
- Odaksal host bone entrapment
Cleven ve arkadaşlarının 38 olguluk çalışmasında neocortex %42, host bone entrapment %40 oranında görülmüştür. Olguların çoğu grade 1 veya grade 2 morfolojideydi. Bununla birlikte conventional central chondrosarcoma için kullanılan histolojik derecelendirmenin periosteal chondrosarcoma’da prognostik değeri sınırlıdır; aynı çalışmada histolojik derece ve incelenen moleküler değişiklikler sonucu güvenilir biçimde öngörmemiştir.
Belirgin pleomorfizm, yoğun mitotik aktivite veya ani geçişli non-chondroid high-grade sarcoma alanı periosteal chondrosarcoma için olağan değildir. Böyle bir görünümde yüksek dereceli surface osteosarcoma, periosteal osteosarcoma’nın yüksek dereceli alanı veya dedifferentiated chondrosarcoma benzeri başka bir süreç yeniden değerlendirilmelidir.
İmmünohistokimya ve moleküler özellikler
Neoplastik kondrositler çoğunlukla S100 ve SOX9 eksprese eder. Bu belirteçler cartilage differentiation’ı destekler; periosteal chondroma ile periosteal chondrosarcoma’yı ayırmaz.
Periosteal chondrosarcoma için tanıyı tek başına kuran bir immünohistokimyasal veya moleküler belirteç yoktur. 38 olguluk moleküler seride:
- IDH1 değişikliği yalnızca %15 oranında saptanmıştır.
- EXT1 ekspresyonu korunmuştur.
- p16 ekspresyon kaybı olguların %50’sinde görülmüştür.
- Canonical Wnt signalling kaybı %89 oranında bildirilmiştir.
- CDK4, p53 ve MDM2 açısından tanımlayıcı değişiklik gösterilmemiştir.
Bu sonuçlar tümör biyolojisini anlamaya yardımcıdır; rutin tanı ölçütü değildir. IDH1/IDH2 değişikliği saptanması cartilage lineage’ı destekleyebilir, fakat negatif sonuç periosteal chondrosarcoma’yı dışlamaz. Aynı şekilde p16 kaybı tek başına malignite veya grade kanıtı değildir.
MDM2 ve CDK4 immünohistokimyası ya da amplifikasyon analizi, özellikle parosteal osteosarcoma kuşkusunda yararlı olabilir. Ancak sonuçlar morfoloji ve görüntülemeyle birlikte yorumlanmalıdır; fokal/zayıf boyanma tanı koydurmaz.
Sınıflamadaki yeri
Resmî WHO/IARC kemik tümörleri yapısında Periosteal chondrosarcoma, central ve secondary peripheral conventional chondrosarcoma’dan ayrı bir chondrogenic tumour olarak sınıflandırılır. Antiteyi tanımlayan temel özellik, periost/kortikal yüzey kökenidir; osteochondroma zemininden gelişen secondary peripheral chondrosarcoma ile aynı değildir.
2026 WHO 6. edisyon sınıflandırma makalesi soft tissue and bone tumours için güncel çerçeveyi yayımlamış olsa da periosteal chondrosarcoma’ya ilişkin doğrulanmış yeni bir antite-tanımlayıcı moleküler ölçüt bildirmemiştir. Bu nedenle yeni görüntüleme veya moleküler araştırma bulguları resmî WHO değişikliği olarak sunulmamalıdır.
Ayırıcı tanı
Periosteal chondroma
En zor ayırıcı tanıdır. Her iki lezyon da kortikal yüzeyde saucerization, sclerosis ve periosteal yeni kemik oluşturabilir; histolojik atipi de örtüşebilir. Periosteal chondrosarcoma genellikle daha büyüktür, daha lobüle ve infiltratiftir; kortikal destrüksiyon, yumuşak doku büyümesi ve agresif periosteal reaksiyon daha belirgindir.
2026 çalışmasında ≥5 cm çap malignite için güçlü bir gösterge olsa da katı bir eşik değildir. Küçük bir periosteal chondrosarcoma veya büyük bir periosteal chondroma mümkündür. Bu nedenle tanı; yaş, yerleşim, seri büyüme, görüntüleme ve morfolojiyle birlikte verilmelidir.
Periosteal osteosarcoma
Yaş ve diafizer yüzey yerleşimi önemli ölçüde örtüşür. Periosteal osteosarcoma’da perpendicular periosteal spicules, belirgin cortical saucerization ve chondroblastic alanlar görülebilir. Ayırıcı tanının temel bulgusu, malignant tümör hücrelerinin doğrudan ürettiği osteoiddir.
Periosteal chondrosarcoma tabanındaki reaktif veya enchondral kemik, malignant osteoid ile karıştırılmamalıdır. Osteoidin lace-like yapısı, atipik hücrelerle doğrudan ilişkisi ve kıkırdak lobüllerinden bağımsız üretimi osteosarcoma lehinedir.
Parosteal osteosarcoma
Genellikle yoğun mineralize, kortikal yüzeye yapışık bir kitledir. Bland spindle cell stroma içinde iyi diferansiye kemik trabekülleri ve değişken cartilage cap bulunabilir. MDM2/CDK4 amplifikasyonu veya güçlü ekspresyonu destekleyicidir. Periosteal chondrosarcoma’da ana komponent cartilage matrix’tir ve yoğun ossifiye spindle cell stroma beklenmez.
High-grade surface osteosarcoma
Belirgin nükleer atipi, yüksek mitotik aktivite ve malignant osteoid üretimi gösterir. Yüksek dereceli morfoloji içeren yüzey tümöründe yalnızca cartilage alanının örneklenmesi periosteal chondrosarcoma lehine yanlış tanıya neden olabilir.
Secondary peripheral chondrosarcoma
Osteochondroma’nın cartilage cap’inden gelişir. Alttaki kemikle kortikal ve medüller süreklilik gösteren exophytic osteochondroma sapı veya tabanı tanısal bağlamdır. Periosteal chondrosarcoma ise pre-existing osteochondroma olmadan periost altında ortaya çıkar.
Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation
Çoğunlukla el ve ayak küçük kemiklerinde görülür. “Blue bone”, spindle cell stroma ve atipik cartilage cap içerir; ancak medüller süreklilik ve klasik saucerization genellikle yoktur. Kondrosit atipisi belirgin olabileceğinden yalnızca sitolojiye dayanmak aşırı tanıya yol açar.
Chondroblastic osteosarcoma
Cartilage matrix baskın olabilir. Tümörün yüzey mi medüller mi merkezli olduğu görüntülemeyle belirlenmeli, tümöral osteoid geniş örneklemeyle aranmalıdır. SATB2 pozitifliği malignant osteoidin yerini tutmaz.
Soft tissue chondroma veya extraskeletal chondrosarcoma
Yumuşak doku merkezli cartilage tumour kortekse bası veya erozyon yapabilir. Periosteal chondrosarcoma için tümörün periost/kortikal yüzeyle gerçek anatomik ilişkisi gösterilmelidir.
Tanısal tuzaklar
- Boyutu tek başına tanı saymak: ≥5 cm malignite olasılığını belirgin artırır; mutlak eşik değildir.
- Saucerization’ı maligniteyle eşitlemek: Periosteal chondroma da kortikal scalloping oluşturabilir.
- Medüller uzanımı dışlama ölçütü yapmak: Sınırlı intramedüller extension periosteal chondrosarcoma’da görülebilir; lezyonun merkezi önemlidir.
- Reaktif kemiği malignant osteoid sanmak: Tümör tabanındaki enchondral veya periosteal kemik, osteosarcoma tanısı koydurmaz.
- Yalnızca cartilage içeren küçük biyopsiye güvenmek: Periosteal osteosarcoma’nın osteoid üreten alanı veya high-grade surface osteosarcoma örnek dışında kalabilir.
- IDH-negatif sonucu dışlayıcı kabul etmek: IDH1 değişikliği periosteal chondrosarcoma’da seyrektir.
- p16 kaybını malignite kanıtı saymak: Destekleyici biyolojik bulgudur; tek başına tanısal değildir.
- Neocortex’i benign kapsül olarak yorumlamak: Reaktif neocortex malignant tümörde sık görülebilir.
- Osteochondroma zeminini varsaymak: Kortikomedüller süreklilik ve pre-existing exostosis gösterilmeden tümör secondary peripheral chondrosarcoma olarak sınıflandırılmamalıdır.
- Araştırma bulgularını WHO ölçütü gibi kullanmak: 2026 görüntüleme verileri değerlidir; mevcut morfolojik-radyolojik entegrasyonun yerini almaz.
Sonuç olarak periosteal chondrosarcoma tanısında en güvenilir yaklaşım; kortikal yüzey merkezli lobüler cartilage tumour’un boyut, agresif periosteal reaksiyon, kortikal infiltrasyon ve yumuşak doku büyümesiyle birlikte değerlendirilmesi; malignant osteoid ile osteochondroma zeminlerinin özellikle dışlanmasıdır.
Kaynaklar
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed., Volume 3. IARC; 2020. IARC yayını · Resmî WHO Blue Books yapı sayfası
- Hornick JL, Bovée JVMG, Antonescu CR, et al.; WCT Standing Editorial Board. The 2026 World Health Organization Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone: 6th Edition. Am J Surg Pathol. 2026 Oct 7. PMID: 42839882 · DOI: 10.1097/PAS.0000000000002624
- Cleven AHG, Zwartkruis E, Hogendoorn PCW, et al. Periosteal chondrosarcoma: a histopathological and molecular analysis of a rare chondrosarcoma subtype. Histopathology. 2015;67(4):483-490. PMID: 25648524 · DOI: 10.1111/his.12666
- Goedhart LM, Ploegmakers JJW, Kroon HM, Zwartkruis E, Jutte PC. The presentation, treatment and outcome of periosteal chondrosarcoma in the Netherlands. Bone Joint J. 2014;96-B(6):823-828. PMID: 24891585 · DOI: 10.1302/0301-620X.96B6.33037
- Tilden W, Andrei V, O'Donnell P, Saifuddin A. Peripheral and periosteal chondrosarcoma: MRI-pathological correlation in 58 cases. Skeletal Radiol. 2022;51(6):1189-1199. PMID: 34714386 · DOI: 10.1007/s00256-021-03947-w
- Pacheco M, Barra L, Gambarotti M, et al. Periosteal chondrosarcoma: A case series in a referral center with survivorship analysis. Eur J Surg Oncol. 2022;48(8):1730-1738. PMID: 35690562 · DOI: 10.1016/j.ejso.2022.05.024
- Masunaga T, Tsukamoto S, Honoki K, et al. Wide surgical margins may be necessary to reduce recurrence and mortality in patients with localized periosteal chondrosarcoma: retrospective analysis of twenty three patients and literature meta-analysis. Int Orthop. 2025;49(1):279-288. PMID: 39570338 · DOI: 10.1007/s00264-024-06371-6
- Talabard MP, Audard V, Biau D. CT and MR imaging features of periosteal chondrosarcoma. Diagn Interv Imaging. 2026;107(2):83-84. PMID: 41506944 · DOI: 10.1016/j.diii.2025.12.004
- Parmeggiani A, Crombé A, Fadli D, et al. Imaging features reliably distinguish malignancy in periosteal cartilaginous tumors: a two-center analysis of 89 patients. Br J Radiol. 2026 Sep 22; online ahead of print. PMID: 42773506 · DOI: 10.1093/bjr/tqag230