Fibrocartilaginous mesenchymoma, çoğunlukla çocuk ve genç erişkinlerin uzun kemik metafizlerinde gelişen, çok nadir ve lokal agresif bir kemik tümörüdür. Benign görünümlü kıkırdak nodülleri, fibroblastik spindle cell proliferasyonu ve kemik oluşumunun değişken oranlarda birleşmesi karakteristiktir. Histolojik anahtar, epifiz büyüme plağını taklit eden kıkırdak nodülleri ve bunların çevresindeki endokondral ossifikasyondur; ancak bu odaklar küçük biyopside örneklenmeyebilir.
Klinik ve radyolojik bağlam
Olguların çoğu yaşamın ilk üç dekadındadır ve medyan yaş yaklaşık adolesan döneme karşılık gelir. En sık femur, tibia ve humerus gibi uzun tübüler kemiklerin metafizi tutulur. Pelvis, vertebra, ulna, radius, fibula ve rib gibi atipik yerleşimler de bildirilmiştir.
Radyolojik olarak lezyon genellikle büyük, ekspansil ve litiktir; kortikal incelme veya destrüksiyon, lobülasyon, matriks mineralizasyonu ve yumuşak doku uzanımı gösterebilir. Bu görünüm biyolojik olarak lokal agresif davranışla uyumludur, ancak tek başına malignite anlamına gelmez. Kıkırdak kalsifikasyonları tanısal ipucu olabilir; küçük veya az örneklenmiş lezyonlarda görüntüleme-histoloji korelasyonu özellikle önemlidir.
Morfoloji
Makroskopik olarak sert, gri-beyaz fibro-osseöz alanlar ile mavi-gri kıkırdak nodülleri yan yana bulunabilir. Sınırlar yer yer infiltratif görünebilir ve korteks destrüksiyonu eşlik edebilir.
Mikroskopik olarak üç temel bileşen değişken oranlarda bir aradadır:
- Spindle cell komponent: Hiposelüler kollajenöz alanlardan, düşük dereceli spindle cell sarcoma'yı taklit edebilecek daha hücresel fasiküllere kadar değişir. Hücreler genellikle bland veya yalnız hafif atipiktir; belirgin pleomorfizm ve atipik mitoz beklenmez.
- Hyalin kıkırdak nodülleri: Farklı büyüklükte, sitolojik olarak benign nodüller tümör içine dağılmıştır. En karakteristik odaklarda kondrositler büyüme plağındaki gibi paralel kolonlar oluşturur.
- Endokondral ossifikasyon ve kemik oluşumu: Kıkırdak nodüllerinin periferinde epifiz plağını taklit eden maturasyon, kalsifikasyon ve endokondral kemikleşme görülür. Yeni oluşan kemik trabekülleri sıklıkla belirgin osteoblastik çevrelenme gösterir.
Osteoclast-like giant cells, hemoraji, mikrokistik değişiklikler veya aneurysmal bone cyst benzeri alanlar bazı olgularda eşlik edebilir. Stromal miksoid değişiklik de bildirilmiştir. Bu ikincil bulgular baskın olduğunda lezyonun esas üç bileşenli mimarisi gözden kaçabilir.
Kıkırdak komponentin miktarı örnekler arasında belirgin değişkenlik gösterir. Sekiz olguluk bir seride ilk biyopsilerin hiçbirinde doğru tanıya ulaşılamamasının başlıca nedeni, tanısal kıkırdak farklılaşmasının küçük örnekte bulunmamasıydı. Bu özellik, Fibrocartilaginous mesenchymoma için en önemli örnekleme sorununu oluşturur.
İmmünohistokimya ve moleküler özellikler
Bu tümörün özgül bir immünohistokimyasal profili yoktur. Boyanma çoğunlukla bileşenlerin farklılaşmasını yansıtır:
- Kıkırdak nodüllerinde S100 protein ve SOX9 ekspresyonu görülebilir.
- Kemik oluşturan alanlarda SATB2 pozitifliği bulunabilir.
- Spindle cell komponentte SMA değişken olarak eksprese edilebilir.
- MDM2 ve CDK4 immünohistokimyası düşük dereceli osteosarcoma ayırıcı tanısında yardımcı olabilir; ancak moleküler MDM2 amplifikasyon analizi daha doğrudan kanıt sağlar.
Bugüne kadar Fibrocartilaginous mesenchymoma için tanımlayıcı, tekrarlayan bir genetik değişiklik gösterilmemiştir. Sekiz olguluk moleküler seride GNAS ve IDH1/IDH2 mutasyonları ile MDM2 amplifikasyonu araştırılmış ve saptanmamıştır. Dört olguluk daha yeni bir seri de incelenen örneklerde aynı değişiklikleri göstermemiştir.
Bu negatif sonuçlar ayırıcı tanıya katkı sağlar:
- GNAS mutasyonu, fibrocartilaginous dysplasia/fibrous dysplasia lehine destekleyicidir.
- IDH1/IDH2 mutasyonu, uygun morfolojide central chondrosarcoma spektrumunu destekleyebilir.
- MDM2 amplifikasyonu, low-grade central osteosarcoma lehinedir.
Bununla birlikte bu değişikliklerin bulunmaması tek başına Fibrocartilaginous mesenchymoma tanısı koydurmaz. Bulgular, nadir tümörün bağımsızlığını destekleyen araştırma verileridir; doğrulanmış pozitif bir moleküler imza veya resmî bir WHO 6. edisyon değişikliği değildir.
Ayırıcı tanı
Fibrocartilaginous dysplasia
En önemli ayırıcı tanıdır. Fibrocartilaginous dysplasia, fibrous dysplasia zemininde belirgin kıkırdak farklılaşmasıdır. Fibrous dysplasia lehine; osteoblastik çevrelenmesi olmayan düzensiz, kıvrımlı woven bone trabekülleri, tipik fibro-osseöz zemin ve GNAS mutasyonu bulunur. Fibrocartilaginous mesenchymoma ise büyüme plağı benzeri organize kıkırdak nodülleri, endokondral ossifikasyon, iyi biçimlenmiş ve sıklıkla osteoblastik çevrelenme gösteren kemik trabekülleri ile ayrılır.
Nadiren fibrocartilaginous dysplasia içinde de endokondral ossifikasyon görülebileceğinden, tek bir odak yerine tüm lezyonun mimarisi ve moleküler bağlam değerlendirilmelidir.
Low-grade central osteosarcoma
Her iki tümör bland spindle cell stroma ve kemik oluşumu gösterebilir. Low-grade central osteosarcoma'da medüller kemiği permeatif biçimde saran atipik spindle cell proliferasyonu ve düzensiz tümör kemiği ön plandadır; kıkırdak farklılaşması bulunabilse de büyüme plağı benzeri nodüller tipik değildir. MDM2/CDK4 ekspresyonu ve özellikle MDM2 amplifikasyonu osteosarcoma lehine güçlü destek sağlar.
Dedifferentiated chondrosarcoma
Benign veya düşük dereceli görünen kıkırdak ile yüksek dereceli non-kondroid sarcoma arasında ani geçiş karakteristiktir. Hastalar genellikle daha ileri yaştadır. Fibrocartilaginous mesenchymoma içindeki spindle cells çoğunlukla bland veya hafif atipiktir ve büyüme plağı benzeri kıkırdak-endokondral ossifikasyon dizisi gösterir. IDH1/IDH2 mutasyonu uygun bağlamda chondrosarcoma spektrumunu destekleyebilir.
Desmoplastic fibroma
Desmoplastic fibroma, kollajenöz stroma içinde uzun fasiküller oluşturan monoton spindle cells ile karakterizedir; kıkırdak nodülleri ve endokondral ossifikasyon içermez. Nükleer β-catenin ekspresyonu görülebilir, ancak değişkendir. Küçük biyopsi yalnız spindle cell komponenti içeriyorsa iki lezyon ayırt edilemeyebilir.
Chondromesenchymal hamartoma of chest wall
Özellikle rib yerleşimli olgularda önemli bir ayırıcı tanıdır. Chondromesenchymal hamartoma of chest wall tipik olarak yenidoğan veya infantta ortaya çıkar ve belirgin hemorajik, aneurysmal bone cyst benzeri boşluklar ile daha immatür mezenkimal alanlar içerir. Fibrocartilaginous mesenchymoma daha geniş yaş aralığında görülür; büyüme plağı benzeri kıkırdak, fibroblastik stroma ve kemik oluşumundan oluşan daha düzenli üçlü patern baskındır.
Mesenchymal chondrosarcoma
Mesenchymal chondrosarcoma'da iyi farklılaşmış kıkırdak adacıkları, monomorf küçük yuvarlak hücreli yüksek dereceli komponent ve staghorn damarlar yan yanadır. HEY1::NCOA2 füzyonu çoğu olguda tanısal destek sağlar. Fibrocartilaginous mesenchymoma küçük yuvarlak hücreli malign komponent içermez ve kıkırdak nodülleri büyüme plağı benzeri maturasyon gösterir.
Tanısal tuzaklar
- Küçük biyopside kıkırdağın bulunmaması: Örnek yalnız spindle cell ve kemik oluşturan alanları içerirse desmoplastic fibroma veya low-grade osteosarcoma düşünülebilir.
- Radyolojik agresifliği yüksek dereceli malignite saymak: Kortikal destrüksiyon ve yumuşak doku uzanımı lokal agresif davranışın parçası olabilir.
- Bland görünümü bütünüyle benign davranışla eşitlemek: Metastaz bildirilmemiş olsa da lokal nüks potansiyeli vardır.
- Her kıkırdaklı fibrous dysplasia olgusunu aynı spektruma yerleştirmek: GNAS durumu, kemik trabeküllerinin biçimi ve büyüme plağı benzeri organizasyon ayrımda önemlidir.
- Osteoblastik çevrelenmiş kemiği osteosarcoma kanıtı saymak: Osteoblastik rimming bu tümörde sık görülebilir; malign osteoid için hücresel atipi ve tümör hücreleriyle doğrudan matriks üretimi aranmalıdır.
- Negatif moleküler paneli pozitif tanı gibi kullanmak: GNAS, IDH1/IDH2 ve MDM2 negatifliği taklitçileri zayıflatır, ancak tanıyı tek başına kanıtlamaz.
- İkincil kistik değişikliklere odaklanmak: Mikrokistler, hemoraji veya giant cell-rich alanlar karakteristik kıkırdak-spindle cell-kemik üçlüsünü örtebilir.
- Atipik yerleşimde tanıyı dışlamak: Uzun kemik metafizi klasik olsa da pelvis, vertebra ve rib tutulumu belgelenmiştir.
Özetle Fibrocartilaginous mesenchymoma tanısında en güçlü kombinasyon; genç hastada metafizer, lokal agresif kemik lezyonu ile büyüme plağı benzeri kıkırdak nodülleri, endokondral ossifikasyon, bland spindle cell proliferasyonu ve osteoblastik çevrelenme gösterebilen kemik trabeküllerinin birlikteliğidir. Küçük biyopside kıkırdak komponentin yokluğu tanıyı dışlamaz; radyoloji ve geniş örnekleme bütüncül olarak değerlendirilmelidir.
Kaynaklar
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 3. IARC, 2020. ISBN 978-92-832-4502-5. IARC resmî kitap sayfası
- Dahlin DC, Bertoni F, Beabout JW, Campanacci M. Fibrocartilaginous mesenchymoma with low-grade malignancy. Skeletal Radiol. 1984;12:263-269. PMID: 6505732 · DOI: 10.1007/BF00349507
- Bulychova IV, Unni KK, Bertoni F, Beabout JW. Fibrocartilagenous mesenchymoma of bone. Am J Surg Pathol. 1993;17:830-836. PMID: 8338193 · DOI: 10.1097/00000478-199308000-00008
- Gambarotti M, Righi A, Vanel D, et al. Fibrocartilaginous mesenchymoma of bone: a single-institution experience with molecular investigations and a review of the literature. Histopathology. 2017;71:134-142. PMID: 28239886 · DOI: 10.1111/his.13201
- Oh SJ. Fibrocartilaginous mesenchymoma with an unusual location in the rib. J Pathol Transl Med. 2021;55:75-78. PMID: 33260287 · DOI: 10.4132/jptm.2020.10.08
- Huang J, Luo YL, Bai YQ, et al. Fibrocartilaginous mesenchymoma: a clinicopathological analysis of four cases. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2023;52:25-30. PMID: 36617902 · DOI: 10.3760/cma.j.cn112151-20221026-00886