79. Simple bone cyst. Epitel döşemesi olmayan ince fibröz duvar ve cementum-like matriks, metafizer kistik lezyonun en değerli tanısal ipuçlarıdır.

Simple bone cyst (eş anlamlı: unicameral bone cyst), çoğunlukla iskelet gelişimi tamamlanmamış bireylerin uzun kemik metafizinde oluşan, gerçek epitel döşemesi bulunmayan benign bir intramedüller kistik lezyondur. En sık proksimal humerus ve proksimal femur tutulur. Lezyon çoğu kez rastlantısal saptanır veya patolojik kırıkla belirti verir; tanı, karakteristik radyolojik yerleşim ile çoğu zaman sınırlı ve nonspesifik olan histolojinin birlikte değerlendirilmesine dayanır.

Klinik ve radyolojik bağlam

Tipik olgu çocuk veya adolesandır. Lezyon büyüme plağına yakın yerleştiğinde “aktif”, iskelet büyümesiyle diyafize doğru uzaklaştığında “latent” görünüm kazanabilir. Radyografide santral, iyi sınırlı, uniloküler ve hafif ekspansil radyolüsensi; kortekste incelme ve dar bir sklerotik sınır beklenir. Patolojik kırık sonrası kist içine düşen kortikal fragman fallen fragment sign oluşturabilir.

Septasyon, kanama ve sıvı-sıvı düzeyleri özellikle kırık sonrası görülebilir. Bu değişiklikler lezyonu aneurysmal bone cyst veya daha nadiren telangiectatic osteosarcoma ile karıştırabilir. Erişkinlerde kalkaneus, pelvis ve diğer atipik yerleşimler daha sık gündeme gelir; bu durumda tanısal eşik daha yüksek tutulmalıdır.

Morfoloji

Makroskopik olarak kavite boş olabilir veya az miktarda berrak-sarı ya da serosanguinöz sıvı içerebilir. Gerçek bir epitel ya da endotel döşemesi yoktur. Küretaj materyali çoğu zaman küçük, ince ve parçalı fibröz membranlardan oluşur.

Tipik mikroskopik bulgular şunlardır:

• İnce, hiposelüler veya orta derecede hücresel fibröz kist duvarı
• Yüzeyde ya da duvar içinde fibrin birikimi
• Dağınık osteoclast-like giant cells
• Hemosiderin yüklü makrofajlar, köpüksü histiyositler ve kolesterol yarıkları
• Kırık veya önceki girişim sonrasında granülasyon dokusu, reaktif woven bone ve osteoblastik çevrelenme
• Yer yer plump spindle/ovoid hücrelerden oluşan, nodular fasciitis-like daha hücresel odaklar
• Amorf, eozinofilik, hiposelüler cementum-like matriks

Cementum-like matriks her olguda bulunmaz; ancak görüldüğünde özellikle uzun kemik yerleşimli Simple bone cyst için güçlü bir tanısal ipucudur. Bu materyal düzensiz, kalın ve çatlaklı eozinofilik birikimler şeklinde olabilir ve immatür kemik ile karıştırılabilir.

Kist duvarının tamamen örneklenememesi, biyopsinin yalnızca kırık kallusu veya kanama alanını içermesi sık rastlanan bir durumdur. Bu nedenle “nonspesifik fibröz doku ve reaktif kemik” bulgusu, karakteristik görüntüleme eşliğinde tanıyla uyumlu olabilir; ancak radyolojik-morfolojik uyumsuzluk varsa daha agresif lezyonlar dışlanmalıdır.

İmmünohistokimya ve moleküler özellikler

Tanıyı tek başına kurduran özgül bir immünohistokimyasal belirteç yoktur. Kist duvarındaki spindle/ovoid hücrelerde değişken SMA, EMA ve SATB2 ekspresyonu bildirilmiştir. Osteoclast-like giant cells ve histiyositler CD68 ile boyanabilir. Bu profil özgül değildir ve esas olarak lezyonun heterojen stromal/osteojenik farklılaşmasını yansıtır.

Son yıllardaki birincil çalışmalar, morfolojik olarak tipik Simple bone cyst olgularının bir bölümünde EWSR1::NFATC2 veya FUS::NFATC2 füzyonları ile başka EWSR1/FUS yeniden düzenlenmeleri bulunduğunu göstermiştir. Farklı serilerde oranlar değişkendir; dolayısıyla moleküler olarak heterojen bir grup söz konusudur.

Bu bulgular üç nedenle dikkatle yorumlanmalıdır:

1. Aynı füzyon ailesi NFATC2-rearranged sarcoma olgularında da görülebilir; füzyonun varlığı tek başına malignite anlamına gelmez.
2. Simple bone cyst olgularında morfoloji kistik ve blanddır; sarcomalarda ise solid hücresel kitle, belirgin proliferasyon ve sıklıkla füzyon amplifikasyonu gibi ek özellikler bulunabilir.
3. Bu araştırmalar patogenezin en azından bir alt grupta neoplastik olabileceğini düşündürse de, resmî bir WHO edisyon değişikliği olarak sunulmamalıdır.

USP6 yeniden düzenlenmesi primer aneurysmal bone cyst için destekleyici bir bulgudur ve zor olgularda ayırıcı tanıya katkı sağlayabilir. Bununla birlikte negatif USP6 sonucu tek başına Simple bone cyst tanısı koydurmaz.

Ayırıcı tanı

Aneurysmal bone cyst

Her iki lezyon çocuk ve genç erişkinlerde görülebilir; kırık sonrası Simple bone cyst içinde kanama, septasyon ve giant cell-rich alanlar gelişebilir. Aneurysmal bone cyst için kanla dolu geniş boşlukları ayıran hücresel septalar, septalarda daha düzenli dağılmış osteoclast-like giant cells ve osteoid üretimi daha tipiktir. Primer olguların önemli bir bölümünde USP6 yeniden düzenlenmesi saptanır. Simple bone cyst ise genellikle tek kavite, ince fibröz membran ve cementum-like matriks gösterir.

Telangiectatic osteosarcoma

Kanla dolu kistik boşluklar iki lezyonda da görülebilir. Telangiectatic osteosarcoma tanısı için septalarda veya solid alanlarda belirgin sitolojik atipi, atipik mitozlar ve tümör hücrelerince üretilen malign osteoid aranmalıdır. Yalnızca hemorajik materyal içeren sınırlı biyopsi güvenli ayrım sağlamaz.

Fibrous dysplasia

Özellikle kırık ve reaktif kemik oluşumu bulunan örneklerde karışıklık olabilir. Fibrous dysplasia’da kistik boşluktan çok, bland fibröz stroma içinde düzensiz woven bone trabeküllerinden oluşan solid fibro-osseöz lezyon beklenir; uygun olgularda GNAS değişikliği destekleyicidir. Cementum-like kalın matriks birikimleri, fibrous dysplasia’nın klasik “Chinese letter” trabekülleriyle eşitlenmemelidir.

Giant cell tumour of bone

Giant cell tumour çoğunlukla iskelet maturasyonu tamamlanmış hastada epifiz ağırlıklı, subartiküler ve solid bir lezyondur. Mononükleer stromal hücreler ile giant cells arasında yaygın ve düzenli dağılım bulunur; uygun bağlamda H3F3A p.G34W immünohistokimyası yardımcı olabilir. Simple bone cyst içindeki giant cells genellikle seyrek, kümelenmiş ve kanama/kırık alanlarıyla ilişkilidir.

Chondroblastoma

Epifiz yerleşimi, chondroblast morfolojisi, chicken-wire kalsifikasyon ve H3F3B p.K36M ilişkili bulgular chondroblastoma lehinedir. Sekonder kistik değişiklik biyopsiyi yanıltabilir; solid tümör komponenti aranmalıdır.

Eosinophilic granuloma

Çocuklarda litik lezyon ve patolojik kırıkla ortaya çıkabilir. Langerhans hücreleri, oluklu çekirdekler, eozinofiller ve CD1a/langerin ekspresyonu ayırıcıdır. Simple bone cyst duvarında bu hücresel inflamatuvar örüntü bulunmaz.

NFATC2-rearranged sarcoma

En önemli yeni moleküler tuzaktır. EWSR1::NFATC2 veya FUS::NFATC2 saptandığında sonuç, otomatik olarak sarcoma şeklinde yorumlanmamalıdır. Solid monomorf hücre proliferasyonu, nekroz, mitotik aktivite, infiltratif büyüme, görüntüleme ve kopya sayısı/fusion amplifikasyon paterni birlikte değerlendirilmelidir. Bland, ince duvarlı kistik morfoloji Simple bone cyst lehinedir.

Tanısal tuzaklar

1. Epitel döşemesi aramak: Adında “cyst” bulunmasına karşın gerçek epitel döşemesi yoktur; ince fibröz membran tanısal yapıdır.
2. Kırık sonrası değişiklikleri primer lezyon sanmak: Hemoraji, giant cells, granülasyon dokusu ve reaktif woven bone temel örüntüyü örtebilir.
3. Sıvı-sıvı düzeylerini aneurysmal bone cyst ile eşitlemek: Bu görüntüleme bulgusu özgül değildir ve kırık geçirmiş Simple bone cyst içinde de görülebilir.
4. Cementum-like matriksi gözden kaçırmak: Nonspesifik görünen fibröz duvarda az miktarda bulunabilir; seri kesitler yararlı olabilir.
5. Reaktif kemiği malign osteoid olarak yorumlamak: Osteoblastik çevrelenme, hücresel atipi yokluğu ve kırık öyküsü reaktif süreç lehinedir.
6. Negatif biyopsiyi güven verici kabul etmek: Kavitenin yalnızca sıvı veya kırık materyali örneklenmiş olabilir; radyolojik olarak agresif solid alan varsa hedeflenmemiş lezyon olasılığı sürer.
7. NFATC2 füzyonunu maligniteyle özdeşleştirmek: Moleküler bulgu, morfoloji ve kopya sayısı bağlamından bağımsız yorumlanmamalıdır.
8. Araştırma bulgusunu resmî sınıflama değişikliği gibi sunmak: EWSR1/FUS–NFATC2 verileri önemli olmakla birlikte, tek başına WHO kategorisini veya biyolojik davranışı yeniden tanımlamaz.

Özetle Simple bone cyst tanısında en güçlü kombinasyon; çocuk/adolesanda uzun kemik metafizini merkez alan santral kistik lezyon, epitel döşemesi olmayan ince fibröz duvar ve varsa cementum-like matrikstir. Kırık sonrası gelişen hücresel ve giant cell-rich değişiklikler ile yeni moleküler bulgular, ancak bu temel klinikoradyolojik-morfolojik çerçeve içinde anlam kazanır.

Kaynaklar

1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 3. IARC, 2020. ISBN 978-92-832-4502-5. IARC resmî kitap sayfası
2. Tariq MU, Din NU, Ahmad Z, Kayani N, Ahmed R. Cementum-like matrix in solitary bone cysts: a unique and characteristic but yet underrecognized feature of promising diagnostic utility. Ann Diagn Pathol. 2014;18:1-4. PMID: 24090508 · DOI: 10.1016/j.anndiagpath.2013.07.001
3. Pižem J, Šekoranja D, Zupan A, et al. FUS-NFATC2 or EWSR1-NFATC2 Fusions Are Present in a Large Proportion of Simple Bone Cysts. Am J Surg Pathol. 2020;44:1623-1634. PMID: 32991339 · DOI: 10.1097/PAS.0000000000001584
4. Hung YP, Fisch AS, Diaz-Perez JA, et al. Identification of EWSR1-NFATC2 fusion in simple bone cysts. Histopathology. 2021;78:849-856. PMID: 33316098 · DOI: 10.1111/his.14314
5. Yang XX, Sheng SJ, Zou YF, et al. Clinical, imaging and pathological and molecular characteristics of simple bone cyst. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2024;53:243-249. PMID: 38433051 · DOI: 10.3760/cma.j.cn112151-20231014-00260